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《病患悖论》| 潘旭解读

健康类书籍快读 by 学习之家

2020-12-2 14:43

关于作者


玛格丽特·麦卡特尼,是一名英国的全科医生。她多年来一直持续关注医学证据、医师职业精神、筛查及其风险方面的研究,希望能为更多的患者提供真实准确的信息,曾获颁英国“健康卫士奖”。


关于本书


《病患悖论》主要讲的是医疗的过度包装和资源分配不合理,会导致一些健康的人得到过量的医疗供给,而真正的患者,尤其是那些经济状况差和受教育程度低的人,却由于脱节的服务和令人困惑的选择陷入挣扎。


核心内容


一、为什么英国的过度医疗,反而会损害民众的健康?

二、英国的过度医疗现象,是怎么发生的呢?在这背后,到底还受到哪些力量影响?


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前言


你好,欢迎每天听本书,我是潘旭。


今天为你解读的这本书叫《病患悖论》,这本书主要讲的是:为什么过度医疗,反而不利于人们的健康?


要说清楚这个问题,咱们得先搞明白,到底什么是“过度医疗”?


“过度医疗”指的是对于能检测出来的病,要不惜一切代价治好。


乍一听,这是我们理想中的医疗状态呀,有病就得治啊,怎么就不好了呢?


事情还真没这么简单。


这本书的作者玛格丽特·麦卡特尼,是英国的一名全科医生,多年来一直持续关注医学证据、医师职业精神、筛查及其风险方面的研究,希望能为更多的患者提供真实准确的信息。


作者观察到,在英国的医疗服务体系中,医生和病人之间的关系变得越来越复杂。很多身体健康的人收到了私人订制的邮件,享受专线咨询电话,得到更多的治疗;相反,一些身患疾病、往往最需要得到帮助的患者,却需要经过一系列步骤,等待很长时间才能接受诊治。


这一悖论将会加剧健康不平等,既伤害了需要治疗的人,也会对健康群体不利。


麦卡特尼医生对于英国出现的过度医疗问题,进行了大量思考和研究,于是就有了这本《病患悖论》。


接下来,我将分为两部分,为你解读这本书。


第一部分,我们先来说说,为什么英国的过度医疗,反而会损害民众的健康?


第二部分,我们来弄清楚,英国的过度医疗现象,是怎么发生的呢?在这背后,到底还受到哪些力量影响?


第一部分


好,先来回答为什么过度医疗不利于健康?还记得我们之前说的,过度医疗指的是对于能检测出来的病,要不惜一切代价治好。


你注意啊,这句话的核心是针对病,而不是针对病人。换句话说,过度医疗的本质,指的是对检测出来的病负责,而不是对人负责。


这就是关于过度医疗引起问题的根源。让我们来看一下,假如对一个能检测出来的病负责,而不是对一个人负责,会发生什么?


第一个要说的问题是,过度医疗可能会引起并发症,或者产生副作用。


比如脑动脉瘤,你可能也知道,有一些人身体强壮,看上去完全不像是生病的样子,但却可能由于脑动脉壁上的小栓块突然破裂,结果因为脑溢血猝死。


如果患上脑动脉瘤,医生很大可能会建议手术,但是这个手术的风险特别高。


1998年,《新英格兰医学杂志》发表了一篇针对未破裂脑动脉瘤患者的追踪研究,分别统计了接受手术治疗和不接受手术治疗的患者状况,研究发现,手术治疗能降低患者的动脉瘤发作风险,可是做手术的风险比不做手术还要高。


为什么呢?因为不做手术的发病率很低,比如从未出血且栓块较小的患者,未来发病率是0.05%,也就意味着每2000人当中每年只有1人发病。


再比如针对心血管疾病,在英国,人们觉得高胆固醇就是 危害动脉健康的恶魔,因此基本上你可以去任何提供筛查服务的私人诊所,或是当地全科医生、药房柜台那儿检测自己的胆固醇。


当血液循环出现问题,高胆固醇就有可能导致冠心病发作、心绞痛或中风等这些心血管疾病。但是,注意啊,心血管病的风险因素可不光高胆固醇这么一项,还有家族病史、吸烟习惯、体型与锻炼等等。胆固醇被认为是罪魁祸首,不过是因为它易于检测,而且医生有特效药来对付它。


因此作者发现,英国有超过700万人需要服药,胆固醇测试和治疗已经属于滥用的范围。在45岁以上的成年人当中,每3人就有一个在吃某种降胆固醇的他汀类药物。其实他们是健康的人,或者说仅仅是有 “风险”的人。


医生开出他汀类药物的门槛持续降低,那这类药物的效果到底怎样呢?


研究人员前前后后观察了超过9万名患者,试验了14组他汀类药物。最后得到的结论是,他汀类药物的确起作用了,可是起多大作用呢?死亡率从4.4%下降到了3.4%,服药与不服药之间只有1%的风险差异。


但是他汀类药物的副作用却有长长一串——包括头痛、皮疹和恶心等,最常见的是肌肉酸痛。有的人只是轻微不适,其他人可能疼得都无法跑步、跳舞或者游泳。而且,一旦你用上他汀,就意味着你将终身依赖。可是,大多数他汀类药物试验都持续不了几年,虽然这类药在20世纪90年代早期就已成为英国医院的常规用药,但极少有研究人员长期追踪最初的被试者。


这就让作者意识到,作为医生,当长年累月地开出他汀处方时,缺乏一些能让人确信自己做得对的数据。患者必须继续服药吗?这些药物安全吗?他们有没有出现与长期服用他汀相关的健康问题?医生们自己心里都未必有答案。


作者在书中就提到了这样一个实际案例。有一位非常热爱跳舞的女士,因为检测出胆固醇较高,在医生的建议下服用了他汀。于是一段时间后,她感到肌肉僵硬、酸痛,开始不断缺席舞蹈课,而且她不敢停药,害怕中风或冠心病发作。她变得弱不禁风,出门买点东西就好像攀登珠穆朗玛峰那么艰难。渐渐地她不再出门,也不怎么和朋友们来往,有时候甚至在自己家里摔了一跤都没人管。她的自信消逝得无影无踪。药物的确降低了血管病风险,但她也饱受严重副作用的困扰。


说到这,你肯定和我有一样的疑问,难道医生不知道这些危害吗?


这就是对病负责和对人负责的不同了。如果对人负责,那医生就要统筹考虑这个人遭遇的所有风险,今后的生活质量。可是如果对病负责,那医生不给患者开一些他汀类药物,就会显得软弱被动,甚至是不负责任。反正开药确实能降低发病风险,那为什么不开呢?况且医生的知识系统也不是自动更新的,很多医学研究的进展,新发现的并发症,医生可能也不清楚。


除了对身体存在危害,过度医疗还会产生第二个问题,那就是在心理层面上造成过度紧张。


我们就拿筛查来说。筛查不同于我们日常的普通体检,普通体检我们都知道,一般是抽血化验、B超、血压检查等项目,主要是发现一些比较常见的慢性疾病。但是筛查相比普通体检来说更加专业,目的性更强,检查方法也更有针对性,主要是为发现早期癌症或一些相对罕见的疾病。


按说,筛查是个好事,早发现早治疗嘛。但是,作者提到,目前还不存在任何一种准确率100%的筛查。


我们来做一个稍微夸张一点的假设,有一种疾病会影响1%的人群,它是致命的。针对这个疾病的筛查有90%的准确率。那么,如果一个人的筛查结果是阳性,他有多大可能会得病?


乍一听,我们可能会觉得,他应该有90%的概率得病,因为筛查的准确率是90%。实际上这是不对的。这个问题稍微有点绕,我来给你细致地算一下,说清楚筛查这件事。


假设有1000人,前面我们说了这种疾病会影响1%的人群,那就相当于有10个人会真正得病。好,如果筛查准确率是90%,那也就是在这10个病人中能检查出9个人是阳性,另外一个人虽然也是病人,但是没筛查出来,我们先记住9这个数字。


这个时候你注意啊,对于没有得病的健康的人,筛查准确率也同样是90%。这就是在剩下990个健康的人当中,会查出来有99个人显现出来是阳性,但是这些人实际上没有得病,这个时候我们查出来第二波是阳性的人,有99个人。


那最终结果是什么呢?在1000个人,有9个人是真正得病并查出来是阳性的,还有另外99个没得病但也查出来是阳性的,那就相当于一共有108个人筛查出阳性,但是我们知道,在这108人里面,真正得病的只有9个人。


所以,如果一个人的筛查结果是阳性,他真正得病的概率实际上是9/108——大约10%左右,而不是最开始我们那个乍一听90%的概率。


这才是关键,人们无法确定,到底自己是那9个真得病的,还是那99个假阳性的人。所以,筛查是有风险的,人们其实是在赌,希望筛查带来的收益比造成的伤害要更大。


好,刚才这段有点烧脑,接下来,我们来看一个真实情况。


比如肺癌筛查,其实只有高危人群需要做筛查。目前国际上的指南定义差不多,建议定期接受检查的对象,主要是年龄在50-75岁之间,长期抽烟的,以及已经戒烟但是戒烟时间没超过5年的人。对于重度吸烟、有肺癌家族史或者有慢性肺病等,经济条件又允许的人,肺癌筛查年龄可以提前。


刚才说的是高危人群,那对于非高危人群来说,比如不抽烟的30岁男性,其实是不推荐做肺癌筛查的。原因我们前面也说过了,在非高危人群中,筛查的假阳性率会特别高,会给人们带来不必要的恐慌,另外,不同筛查手段对身体可能会有不同程度的伤害,如果不是必须,就最好不用。


可是作者发现,有很多健康的人什么都不了解,抱着对疾病防患于未然的心态进行筛查,而有些医护人员,又像是铁了心要把健康人群拉进病房和手术室。


再比如宫颈筛查,给很多英国女性造成了巨大的困扰。早在1964年,宫颈筛查项目就在英国出现了。2009年,有一位电视界名人因为宫颈癌去世,随后政府和各种机构就开始展开大规模的宣传。作者发现,英国国家医疗服务体系不仅建议“把筛查提上日程”,还把“做筛查”夹在“预约剪发”和“购买电影票”的传单中间。医院诊所里到处都挂着粉色海报,仿佛它们是同样寻常的小事。最终结果就是接受宫颈涂片检查的人数大幅上升。


毕竟,政府宣传的是筛查能救命。要是真的置之不理,不接受涂片检查,可能还会有人觉得这样做的疯狂程度恐怕和蒙着眼睛过马路没什么区别。但是真的是这样吗?作者认为,关于宫颈筛查,我们掌握的信息离它的本来面目还差得远。


2003年,英国的一位公共卫生医师,针对布里斯托地区接受过宫颈筛查的35万女性进行了调查。研究表明,在20年的时间维度和每10000名妇女中,接受筛查的潜在好处是让宫颈癌死亡人数从25例减少到15例。而达到这一成就,是要付出代价的。有将近1000名身体健康的女性被告知她们结果异常、需要复检。其中,超过500人将接受阴道镜检查和活检,这可能会给她们带来早产的风险。


当一份检查结果异常通知单送到家门口的时候,不少人没病也被吓病了。她们会失眠,想象各种后果,比如不能生育、英年早逝,或者自己的孩子会在没有妈妈的环境下长大等等。有的女性心态好,还能把这些暂时放到一边,把精力投入到其他事情上;有一些就做不到,这件事会给她们带来无处不在的焦虑和绵延不绝的恐惧。这样的结果带来的焦虑情绪,已经不是个次要的副作用了。


作者说,尽管政府的海报有很大的诱惑力,但宫颈筛查可不像看一场电影那样随随便便。正义对邪恶能一刀砍下去了事,可宫颈筛查处处是潜在的益处与害处的平衡,需要引起我们的重视。


医生不该预设一切患者都想做这个筛查,而是应该协助患者做出她们想要的决策。要解释风险,而不是认定患者值得冒潜在的风险去争取未知的好处,对筛查的过度包装和简单化都是极其不负责任的行为。


第二部分


好,接下来,第二部分,我们就来说说,英国的过度医疗现象,到底是怎么发生的呢?


作者认为,这背后,实际上是有这么三股力量杂糅在一起,造成了英国人的过度医疗。


第一股力量是制药企业。对药品的过度营销和对数据的隐瞒,一方面造成医生可能会过度诊断,另一方面,给普通人科学用药造成了很大障碍。


书中提到,美国的医药代表和医生的比例差不多是1:6。每年的医药营销开支多达570亿美元,几乎是药物研发费用的两倍。还有一些制药公司,甚至能买到拥有独立处方权的医生名录,精准定位到他们想公关的医生。


一些药企频繁地派出医药代表与医生接触,不论是送东西还是攀关系,都导致医生可能会受医药代表的影响,从而造成过度诊断。2004年,一项研究专门调研了英国制药业的运营情况,结论是制药业的影响力主宰了临床,已经达到了取代临床反馈的地步。


而且,还有一些药品广告在销售手法上具有误导性。比如最严重的就是把“绝对风险”的概念,用“相对风险”来表示,让你觉得这个药这么神奇。


比如针对肠癌项目的筛查,如果年纪在60岁以上,筛查是能够将肠癌导致的死亡概率从0.7%降至0.588%。这表示的是绝对风险从0.7%降到0.588%,降低了0.112%。


但是,广告可不是这样宣传的,一般都会用差值0.112%/最开始的0.7%=16%这个相对风险,然后说“筛查能够将肠癌死亡风险降低了16个百分点”,这一下就会让你觉得筛查太有效了。这就是用相对风险偷换绝对风险的概念,来扭曲人们对治疗有效性的认识。


不仅如此,一些制药企业的试验数据也存在欺骗性。作者说,有一家叫阿斯利康的制药企业,旗下有一个品牌叫思瑞康,这是一种安定类的药物,按理说,安定类药物是可能会引起体重增加的,但是思瑞康的广告宣传是“对体重没有不良影响”。


到底有没有影响呢?我们接着往下看,根据这本书提供的数据,20世纪90年代末,阿斯利康有1/7的营业收入来自思瑞康这个药物,全球市场价值超过310亿美元,成为名副其实的业界“巨头”。但是在2010年8月,阿斯利康向17500名患者支付了1.98亿美元的人身损害赔偿金,原因是吃药之后导致体重增加或者得了糖尿病。


那真相是怎么发现的呢?原来是有企业内部人员因压力过大,主动披露了隐瞒数据的内部邮件。很多试验数据销声匿迹,从来没有在任何刊物上面世,也不向领域内的其他任何研究人员公开,直到它们作为证据被呈送给美国法院之后才浮出水面。但正是这些数据,证明了思瑞康可能导致体重增加。


此外,思瑞康对焦虑、失眠、轻度抑郁和创伤性应激障碍等其他健康问题的营销行为也超出了许可范围。而且,作者发现,它们的营销对象不是那些经常接诊严重精神病患的精神专科医生,而是一般不会把这类药物作为首选的初级保健医生和儿科医生。


再比如针对关节炎这种慢性病的治疗,因为关节炎发作疼痛剧烈,并且影响日常生活,所以患者往往需要止痛药来维持生活质量。但是有效又抗炎的止痛药,比如阿司匹林和布洛芬又会对胃产生刺激,可能造成胃部不适。


这时候,抗炎药万络出现了,它声称能够有效抗炎、对胃更温和且能预防胃出血。接下来,它受到了医生的热烈欢迎。到20世纪90年代末,全球有超过8000万人得到过万络处方。


美国食药监局在1999年就批准了万络,比科研结果发布还早了一年半。然而,《新英格兰医学杂志》发表研究成果之后,杂志工作人员发现关于心血管影响的研究结论和美国食药监局公布的数据不一致,于是他们与美国食药监局进行了持续半年的沟通。


在这种情况下,万络还在持续研发。药品制造商默沙东组织医生召开研讨会,来打消对心血管副作用的忧虑,同时对美国市场消费广告的年度直接投入也达到1亿美元。


最后,经过好几年的学术研究,万络确实被发现有增加冠心病发作和中风风险的副作用。而且,最开始的《新英格兰医学杂志》的工作人员发现数据不一致,原来是有一部分关于心血管安全性的数据,在论文刊发前两天被从文章底稿里删除了。最后,制造商默沙东于2004年9月30日在全球范围内召回了万络药品。


另外,作者发现,某些制药公司还会和政府人员进行利益交换,或者赞助科研机构或学术期刊,修饰试验结果,干涉医生对患者的治疗决策等。2018年7月,科学期刊发表了一篇文章,叫《Hidden Conflicts,隐藏的冲突》,这当中也提到了这方面的问题,感兴趣的话你可以去看一看。


客观来说,科研人员肯定是期望得到有效的试验结果,他们期盼自己测试的药品能够取得成功。作者提到,不过这里面确实还有一些无奈,为了更好地开展科研工作,一部分科研人员必须与资助者维持良好的工作关系。比如有一位科研人员曾告诉作者:“把经费带进大学就是你的工作。如果你得不到赞助,下场基本就是被炒鱿鱼。”


但是,确实不能保证,科研人员与药企之间的关系,咨询费、授课费和补助不会造成对新药的盲目狂热,而且因为有科研人员挡在前面,某些制药企业并不会因为过分鼓吹产品、制造舆论影响而受到批评谴责。


前面我们说完了第一股力量制药企业,接下来要说的第二股力量,就是健康慈善组织。最难的是,一些慈善组织打着为你好的名号进行宣传,而且比较容易受到资助方或者政治层面上的影响。


作者发现,在英国,希望指导医生如何管理患者的健康慈善组织排起了长队。其中一些还想通过组织运动,一方面挑战并引领科研和政策的方向,另一方面在实质上引导诊室中的医患谈话。


某些健康慈善组织把自身定义为患者及其家庭利益的促进者。按它们的说法是,自己不仅是政治运动的急先锋,还是“认知”领域的先导者。


比如有一些乳腺癌慈善组织忙着提供筛查建议,却没有把筛查相关内容转译成足够清晰、公正、易懂的信息;还有一些前列腺癌慈善组织,忙着撰写一些吸引人眼球的认知,但是一些对男性健康真正有巨大威胁的问题如吸烟、酗酒或道路交通事故导致的高死亡率,却没有发起相关活动。


而那些唤醒认知的动机和行动,直接带来的是泛滥的倡议和天花乱坠的广告。恐慌和负面数据的蔓延造成医疗的过度包装。


作为全科医生,作者接触到了很多因癌症筛查引发不必要担忧的人,他们因为缺乏医学常识,无法辨别哪些信息才是真实有效的,有的人彻夜难眠,有的人在焦虑和恐惧中度日,但是却很难意识到这些焦虑紧张,全都是“认知”在不经意间带来的。


因此,人们需要冷静客观、不偏不倚地分析认知运动的利与弊。但是遗憾的是,有一些表面上显示出极大善意的运动带来的副作用被低估了,作者认为这是个集体性的巨大盲点。


好,书中提到第三股力量,就是媒体。一些出版商的新闻办公室把提纲撰写工作外包给公关机构和媒体,取一些特别吸引人的标题。这些头条标题,根本没办法将研究发现准确地传达给读者。


书里提到,《内科学年鉴》的一份报告研究了200条医学新闻,它们有的源于高水平机构,也有来自一般机构。报告表明,某些医学研究机构发布的新闻经常拿不确切的临床价值提振结论,却对关键的注意事项或局限性不予强调。


由此可见,一些健康慈善组织、医学期刊和媒体公关机构提供的信息,可能受到市场宣传或制药业需求的左右。因此,它们有可能确实是基于适当证据,也有可能站不住脚。


另外,还有一些西方国家政党为了赢得选票,刻意迎合一些商业市场有热度但缺乏证据支持的医疗项目。


这么多股力量推波助澜,如果继续发展下去,会加剧医疗资源的配置不合理,造成部分健康人群得到了过量的医疗供给,而真正的患者,尤其是那些经济状况差和受教育程度低的人,却在治疗的可能性和及时性方面处于劣势。


结语


到这里,这本《病患悖论》的精华内容,我就已经为你解读完了。最后,还想和你聊聊,在这本书中文版面世之际,这本书的译者对麦卡特尼医生采访的部分内容。


麦卡特尼医生提到,距离这本书首次出版已经过去八年了,现在有多个国际团队致力于过度诊断和过度治疗相关课题的研究,为减轻过度医疗的负面影响来寻找方案,所以整体局面已经有了很大的改善。但是,现况仍旧比较复杂。


有时候,最好的问题并不总是科研项目想要回应的问题,患者和一线医护人员呼唤的重点领域很难被落实。毕竟,以“最新”证据为基础开展研究更容易些,比研究图书馆地下室里那些沾满尘土的纸堆要容易多了。然而,质量更高的答案往往就在那里。医学研究应当把一切证据考虑在内,不论时间新旧或地理远近。我们不能把医疗实践建立在观念的基础上,这是底线。证据压倒一切。


医疗进步最强大的推动力一定是来自于患者,因此,正确的医疗应该更多关注病人,而不是检测出来的病,只有坚持“患者至上”,才能让病患悖论走向终结。




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